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・基本情報
会社(事業所)名 
店舗名 
動物取扱業者標識登録番号
(販売用) 
動物取扱責任者氏名 
郵便番号   例:2630001
住所1 
住所2
電話番号   例:03-1234-5678
Eメールアドレス 
例:pet@ecoecopet.com
携帯用メールアドレス
・メールアカウントに伴う項目
ご希望メールアカウント 
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ご希望パスワード  ※半角英数
(ご確認入力)  ※半角英数
・系列店情報
系列店舗電話番号  例:03-1234-5678